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Dolor lumbar crónico inespecífico: La importancia del ejercicio como aproximación terapéutica

El paso mes de Marzo de 2018, un grupo de expertos mundiales relacionados con el estudio del dolor musculoesquelético, realizaron una publicación en la prestigiosa revista THE LANCET con el título “¿Qué es el dolor lumbar y por qué necesitamos prestarle atención?

Debemos partir de la base que el dolor lumbar no es una enfermedad, si no el síntoma más común a nivel mundial. Sin embargo, más allá de episodio agudo de dolor, más del 85% de los pacientes con dolor lumbar experimentarán nuevos episodios recurrentes a lo largo de su vida. Por tanto, el reto terapéutico se debe centrar en la prevención y limitación de estas recidivas, mejorando la calidad de vida de los pacientes a medio y largo plazo.

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR LUMBAR (Airaksinen et al 2006)

 

Podríamos clasificar el dolor lumbar en:

  • DL Severo – Con aparición de fracturas, anomalías, tumores… representa tan sólo un 1% del total.
  • DL Radiculopatía Donde aparece compromiso de la raíz nerviosa, incluyendo aquí alteraciones discales como hernias y protusiones. Supone y 4% dolor lumbar.
  • DL No Específico – En donde no aparece estructura alterada en pruebas de imagen, debiendo hacer una exploración específica y conocer bien qué alteraciones neuromusculares están presentes. Supone cerca del 85% del total del dolor lumbar.

Al mismo tiempo que se publicó en anterior artículo, estos mismos expertos adjuntaron una guía sobre “Prevención y tratamiento del dolor lumbar: evidencia, retos y direcciones prometedoras”. En ella, se volvía a insistir en el Ejercicio Terapéutico y la Terapia cognitiva conductual como las primeras líneas de tratamiento en pacientes con este tipo de diagnóstico.

Conocidos investigadores como Deborah Falla afirman que “la gente que cuenta con dolor lumbar cuenta con ciertas adaptaciones neuromusculares que requieren del uso del ejercicio para restaurar la función neuromuscular”. Sin embargo, habrá que ir adaptando el ejercicio a cada paciente, pues los requerimientos y progresión de cada uno serán diferentes. Entendamos un poco más ¿cuáles son esos cambios que se producen?

 

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR LUMBAR CRÓNICO O RECURRENTE

 

  • Alteraciones propioceptivas.- En presencia de dolor lumbar crónico, el cerebro no sabe dónde está la columna lumbar (Flor 1996) y por ello, se recomiendan incluir estímulos a nivel propioceptivo dentro del sistema nervioso, con el objetivo de mejorar la reorganización cortical de esta área (Jensen et al 2005)
  • Impulso neural alterado.- En pacientes con dolor lumbar crónico, aparece un rechazo del impulso central neural de vuelta cuando solicitamos una contracción voluntaria en los músculos de la columna (Chiou et al 2013). Por tanto, incluir programas de facilitación neuromuscular con contracciones voluntarias será positivo.
  • Alteración reclutamiento muscular (control motor).- Apareciendo un retraso en la activación de músculos estabilizadores lumbopélvicos, generando una compensación con la musculatura global – movilizadora. Ejercicios que nos ayuden a mejorar la coordinación intermuscular, modificando y cambiando los patrones de movimiento funcional serán una buena asistencia terapéutica. (Hodges et al 1996)
  • Alteración capacidad física muscular.- Aparición de tejido graso infiltrado entre la musculatura, lo que nos indica una disminución en la producción de fuerza y resistencia. Para su mejoría, necesitamos reclutar y activar los diferentes husos musculares de esa zona, mejorando sus ratios de contracción y de mejora en la sincronización y reclutamiento de las unidades motoras. Necesitamos movernos!!

 

La terapia Neurac: Una opción de evaluación funcional y tratamiento adaptado y progresivo para el paciente

Neurac se define como un método de evaluación y tratamiento que busca restaurar los patrones de movimiento normales a través de altos niveles de estimulación neuromuscular. Es decir, se trata de ejercicio terapéutico aplicado con una serie de ingredientes, que buscan mejorar el control neuromuscular reduciendo el dolor y mejorando la capacidad funcional del paciente. Cubriría gran parte de los requerimientos escritos en la parte inicial del post para la aplicación de ejercicio en alteraciones neuromusculares.

Los 3 componentes principales de la terapia Neurac son:

  • Cadena Cinética Cerrada: Trabajando con el propio peso del cuerpo y, en caso necesario, usando elásticos para generar regresiones en los ejercicios. Esto permite de forma muy sencilla poder ir progresando en la generación de nuevos ejercicios más fáciles o difíciles en función del paciente. Además, al ser la carga de trabajo relativa, permite que podamos contar con pacientes de todas las edades y condiciones. El objetivo será intentar que nuestro paciente sea capaz de transferir las cargas en su cuerpo de una forma eficiente, mejorando los patrones de movimiento con los que contamos a nivel cortical.
  • Inestabilidad: El trabajo sobre las cuerdas nos otorga un extra de inestabilidad que implica un mayor pico de contracción muscular. Además, ayuda a mejorar el input propioceptivo, vital para la obtención de una mejor información del cuerpo y, por ende, generación de una respuesta motora correcta.
  • Tridimensionalidad: Integrando trabajos en los que ponemos en juego al cuerpo como un ente global, más que aislar el ejercicio para un músculo concreto. El objetivo es mejorar la Inter coordinación de los músculos encargados de generar diferentes tareas durante cada movimiento.

Evaluando / Mejorando el control neuromuscular con Neurac

Una de las principales ventajas de Neurac es la posibilidad de evaluar el estado de la musculatura local (estabilizadora) y global (movilizadora). Es lo que se denomina la búsqueda del enlace débil. Para ello contamos con test bien diferenciados:

  • Test / Tratamiento Control Local.- En donde con la máxima descarga posible buscamos una posición de control en isométrico de la zona lumbopélvica, previa corrección (setting) que hacemos de forma pasiva. Se mide el tiempo de mantenimiento en esta postura sin que aparezcan varios componentes como dolor, fatiga, compensación global…. Si no se cumplen los estándares del test, sería necesario realizar el tratamiento en donde intentamos mejorar el tiempo de mantenimiento mediante varias estrategias de incremento de input propioceptivo en esa misma posición: perturbar cuerdas, corregir posición neutral…
  • Test Cadenas Musculares. En donde evaluamos la respuesta tridimensional de las diferentes cadenas musculares para generar movimiento coordinado manejando el peso del cuerpo. Los tests están protocolarizados por niveles, ayudando a su fácil aplicación. En base a la puntación obtenida y a un razonamiento clínico adecuado se establecen los ejercicios necesarios a incluir en el tratamiento. Por ejemplo, si observamos un patrón de rotación inadecuado incluiremos una o varias series de ejercicios hacia la dirección contraria de la compensación (isométrico, excéntrico, concéntrico) para activar un patrón muscular más eficiente. Siempre en condiciones de 4 – 6 repeticiones con la máxima carga posible, dosis necesaria para la mejora neuromuscular.
redcord dolor lumbar crónico

Una vez terminados los ejercicios, se vuelve a reevaluar al paciente para conocer su estado funcional. En base a los resultados obtenidos, se plantea la estrategia para futuras sesiones.

La importancia de una implicación activa por parte del paciente

Tal y como hemos indicado al principio de esta entrada, es fundamental que el paciente entienda la necesidad de someter su cuerpo a determinados estímulos. Esto le ayudará a mejorar la respuesta neuromuscular de su propio cuerpo y a que el sistema nervioso pueda seguir recibiendo estímulos adecuados.

Neurac nos ayuda a encontrar el equilibrio entre aplicación de todas las bases teóricas de ejercicio terapéutico, siendo un entorno muy sencillo para el paciente y el terapeuta. Las múltiples opciones que nos propone, sumado a la gran cantidad de evidencia que va apareciendo cada año, hacen de esta metodología una muy buena opción de evaluación y tratamiento en casos de dolor musculoesquelético para todo fisioterapeuta.

Pruébalo, estoy convencido que no te defraudará

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Pablo Vera

CNP – Certified Neurac Practitioner

Docente en Akrostudio

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